|
|
Ime i prezime:
|
____________________________________
|
|
Zaposlena kod:
|
____________________________________
|
|
Adresa na koju se šalje potvrda ove prijave:
|
____________________________________
|
|
Dostupna: na telefon; faks
E-mail adresa:
|
____________________________________
|
|
Podaci o KORISNIKU koji pristupa u sustav pomoći putem telefona
|
|
Ime i prezime:
|
____________________________________
|
|
Mjesto i datum rođenja:
|
____________________________________
|
|
Poštanski broj i mjesto:
|
____________________________________
|
|
Ulica i kućni broj:
|
____________________________________
|
|
Telefon 1, s predbrojem (fiksni i mobilni)
|
____________________________________
|
|
Ukupna mjesečna PRIMANJA
|
|
|
KLJUČ od stana/kuće korisnika - imaju:
|
____________________________________________________________
|
|
Korisnik drži ključ u sefu broj kod:
|
____________________________________________________________
|
|
Kontakt-osoba 1 ima ključ od stana korisnika nema ključ
|
|
Ime i prezime (susjed, rodbina, prijatelj):
Adresa:
|
___________________________________
___________________________________
|
|
Telefon, s predbrojem (fiksni i mobilni)
|
___________________________________
|
|
Dostupnost: - za 5 minuta, susjed iz iste kuće
- za 15 minuta
- za 30 minuta
|
___________________________________
___________________________________
___________________________________
|
|
Kontakt-osoba 2 ima ključ od stana korisnika nema ključ
|
|
Ime i prezime (susjed, rodbina, prijatelj):
Adresa:
|
____________________________________
____________________________________
|
|
Telefon, s predbrojem (fiksni i mobilni)
|
____________________________________
|
|
Dostupnost: - za 5 minuta, susjed iz iste kuće
- za 15 minuta
- za 30 minuta
|
____________________________________
____________________________________
____________________________________
|
|
Kontakt-osoba 3 ima ključ od stana korisnika nema ključ
|
|
Ime i prezime (susjed, rodbina, prijatelj):
Adresa:
|
_____________________________________
_____________________________________
|
|
Telefon, s predbrojem (fiksni i mobilni)
|
_____________________________________
|
|
Dostupnost: - za 5 minuta, susjed iz iste kuće
- za 15 minuta
- za 30 minuta
|
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
|
|
|
LIJEKOVI: _______________________________________
|
|
Obiteljski LIJEČNIK, ambulanta, telefon:
|
_______________________________________________
|
|
Korisnik je upoznat i prihvaća uvjete članstva u sustavu
|
Ako ne možete odgovoriti potvrdno, molimo zatražite dodatne informacije
|
|
Ostale važne napomene o korisniku
|
|
